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Formulaire de devis et de pré-consultation
( Gratuit, confidentiel et sans engagement de votre part )

       

Nous vous remercions d'avoir visité le site de Lasik Voyage. Pour nous permettre de répondre à votre demande de façon claire et précise dans les plus brefs délais, nous vous conseillons de remplir minutieusement tous les champs du présent formulaire.
Important : seules les demandes motivées et bien renseignées seront étudiées par notre chirurgien, qui effectuera votre pré-consultation gratuite en moins de 8 jours. Toutes les informations que vous nous fournirez resteront strictement confidentielles.
Si nécessaire, nous sommes à votre disposition par téléphone au 00 420 775 094 479 (de 9h à 18h) pour vous aider à remplir ce questionnaire.

Civilité :  Monsieur  Madame  Mademoiselle
Nom(*) : 
Prénom(*) : 
Date de naissance(*):
Profession :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Aéroport le plus proche:
Téléphone fixe :
Téléphone mobile :
A quelle heure préférez vous que l'on vous contacte : (Du lundi au vendredi de 9h à 18h)
Fax :
Email(*) :
Format de votre mail

Défaut(s) visuel(s)
Important : Merci de nous indiquer ci-dessous la correction en dioptrie de vos verres correcteurs, ou, si vous ne la connaissez pas merci alors de nous indiquer la prescription de vos verres correcteurs.
Cochez le ou les défaut(s) visuel(s) vous concernant :

 Myopie
Hypermétropie
Presbytie
Astigmatisme
Autre(s) défaut(s) que j'indiques ci-dessous
 
Si vous le savez,  indiquez nous votre correction visuelle en dioptrie :
Correction oeil gauche :
Correction oeil droit :
Pour plus d'informations sur la mesure de votre ou de vos défaut(s) visuel(s) : cliquez içi
Ou
indiquez nous ci-contre la prescription de vos verres correcteurs :
Pour plus d'informations sur la prescription de vos verres correcteurs : cliquez içi
Votre correction visuelle est-elle comprise entre -13 et +13 dioptries pour chaque oeil ?


Oui 


Non

Intervention et antécédents médicaux
Correction Lasik souhaitée
- EN SAVOIR PLUS
 Moderne 100% Laser (Laser Femtoseconde)
Classique (Microkératome)  
Votre vue a-t-elle variée depuis plus d'un an ?
Oui  Non
Si oui, vous avez perdu
  combien de dioptrie(s) ?
Avez vous actuellement
d'autres maladies oculaires ?
Oui  Non
Si oui, laquelle ou lesquelle(s) ?
Avez vous eu dans le passé d'autres
maladies oculaires ?
Oui  Non
Si oui, laquelle ou lesquelle(s) ?
Avez vous déja été opéré des yeux ?
Oui  Non
Si oui, quand  ?
Avez vous une
exigence sportive ou
professionnelle ?
Oui  Non
Si oui, laquelle ?

Voyage et séjour
Hôtel souhaité :
- EN SAVOIR PLUS
3* Globus Hôtel:  offert/inclus dans l'offre
4* Top Hôtel: +49€ la nuit par patient(e)
5* Corinthia Towers: +99€ la nuit par patient(e)
Autre hôtel souhaité :
Type de chambre :  Simple  Double
Accompagnateurs ou enfants de plus de
12 ans :		 0  1 2 3
Enfants de 5 à 12 ans:  0  1 2 3
Enfants de moins de 5 ans : 0  1 2 3
Quand pensez vous venir en République Tchèque ?
Excursions/loisirs souhaités :
Depuis combien de temps désirez-vous supprimer vos verres correcteurs ?

Remarques et questions


       



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